Artikel ur Intra 3/1995.

 

 

 

 

 

NŠr ansvaret brister

 

 

 

Den 5 oktober 1994 dog 21-Œrige Roger Lejon. PŒ nŒgot sŠtt hade han fallit frŒn sitt fšnster pŒ tredje vŒningen. Rogers dšd innebar att en rad missfšrhŒllanden pŒ den gruppbostad dŠr han bodde, uppdagades. Kritiken mot de ansvariga, personal och chefer, har varit hŒrd.

 

 

 

Roger Lejon hade en lindrig utvecklingsstšrning. 1993 flyttade han frŒn sina fosterfšrŠldrar till en gruppbostad dŠr det redan bodde fyra funktionshindrade. DŠr fungerade det inte bra och ett Œr senare flyttade han vidare till den aktuella gruppbostaden.

 

€ven pŒ den nya gruppbostaden blev det konflikter och brŒk. Efter drygt ett halvŒr  hittas han svŒrt skadad nedanfšr sitt badrumsfšnster. Efter fyra dygn i respirator avled han.

 

INTRA har lŠst vad som skrivits om dšdsfallet, bŒde i pressen (KvŠllsposten och Helsingborgs Dagblad) och frŒn de beršrda myndigheterna. Det Šr nyttig lŠsning fšr alla dem som har ansvar fšr omsorgerna om personer med utvecklingsstšrning. Konsekvenserna av felaktig personalpolitik, dŒlig insyn och bristande kompetens hos personalen kan bli mycket allvarliga.

 

 

Fostermamman

 

Kritiken mot fšrhŒllandena pŒ gruppbostaden kommer till en bšrjan frŒn tvŒ hŒll. Dels frŒn Rogers fostermamma och dels frŒn delar av personalgruppen.

 

Fostermamman anklagar personalen och de ansvariga myndigheterna fšr att ha tagit livet av hennes fosterson. Hon hŠvdar att det pŒgick stŠndig psykisk och fysisk misshandel i gruppbostaden. Bl a fick hon veta att Roger tvingades Šta filmjšlk ofta, trots att han avskydde det. Han utnyttjades dessutom ofta till att utfšra stŠdsysslor som personalen borde ha gjort. Han fšrbjšds att lyssna pŒ dansmusik i hšrlurar och hans telefonsamtal ifrŒgasattes.

 

 

Delar av personalgruppen

 

FrŒn de kŠllor som tidningarna uppger vara personal kommer bl a fšljande pŒstŒenden:

 

En del av de anstŠllda pŒ gruppbostaden ansŒg att Roger behšvde regler och krav. De utdelade bestraffningar nŠr han bršt mot reglerna. Enligt personalen tvingade man honom att Šta smšrgŒsar utan nŒgot att dricka till frukost. Detta fšr att han skulle lŠra sig tugga. Roger protesterade genom att vŠgra Šta och genom att krŠkas. Som straff blev han inlŒst, fick inte ringa eller fick inte lyssna pŒ musik.

 

En av vŒrdarna hŠvdar att straff var det viktigaste ordet pŒ gruppbostaden. Ofta var det maktkamp om vardagliga saker. De anstŠllda arbetade lŒnga pass och var ofta trštta. MŒnga vistades ocksŒ pŒ gruppbostaden pŒ sin fritid och umgicks med kollegorna.

 

De av personalen som inte stŠllde upp pŒ bestraffningsmetodiken blev utskŠllda. Roger verkade ofta nervšs och kuvad. Han tog avstŒnd frŒn personalen, det mŠrktes att han inte tyckte om dem.

 

En av personalen skriver: "€r det sŒ omsorgen ska bedrivas, att man mŒste kasta sig frŒn ett fšnster fšr att fŒ ett slut?"

Enligt vittnesuppgifter i tidningarna fšrekom brŒk i gruppbostaden den aktuella dagen. En av de anstŠllda ska ha kastat ner Roger sŒ hŒrt i sŠngen att denna gick sšnder. Vid samma tillfŠlle krossades ett marmorbord som fanns i lŠgenheten.

 

 

Bolagschefen

 

Ann Magnusson var chef fšr det bolag som drev gruppbostaden. Hon tillbakavisade kritiken. I en intervju (H D 11/1-95) sŠger hon bl a "Personalen ska hjŠlpa de utvecklingsstšrda, inte utšva tvŒng mot dem. Vi har inga rŠttigheter att lŒsa in eller hindra nŒgon att gšra vad den vill." NŠr hon blir tillfrŒgad om hŠndelserna pŒ gruppbostaden sŠger hon: "Ibland Šr det nŠstan som smŒ barn man har att gšra med. De kanske inte fšrstŒr sitt eget bŠsta. Det Šr en avvŠgning hela tiden." Hon pŒstŒr sig ocksŒ ha stŠndiga personalkontakter, personalmšten och kontakter med anhšriga och grannar.

 

 

KommunalrŒdet

 

Det ansvariga kommunalrŒdet Brita Rundstršm sŠger till KvŠllsposten att hon Šr fšrtvivlad šver "fallet Roger Lejon".

"Rogers dšd visar att vi misslyckats med vŒr handikappomsorg. " Hon sŠger sig vara švertygad om att kritiken Šr berŠttigad: "Jag Šr sŒ fšrtvivlad. Jag har dessutom fŒtt reda pŒ att det fanns vŒrdare inom gruppboendet som fšrsškte nŒ fram med signaler om att allt inte stod rŠtt till, men de hŠr personerna som kritiserade verksamheten omplacerades och ansŒgs besvŠrliga. Det Šr inte klokt."

Helsingborgs kommun tog šver omsorgsverksamheten 1992 frŒn landstinget. Brita Rundstršm motsatte sig beslutet:

"Ja, fšr vi hade inte den kunskap som krŠvdes. Rogers dšd har bekrŠftat mina farhŒgor. Jag tvingas konstatera att vi inom kommunen inte har tillrŠcklig kunskap nŠr det gŠller handikappomsorg. Nu mŒste vi sŠtta in resurser fšr att fŒ en fšrŠndring."

 

 

Kommunen - ServicenŠmnden

 

PŒ begŠran frŒn LŠnsstyrelsen gšr Helsingborgs stad (Filborna servicenŠmnd) en utredning av fšrhŒllandena runt Roger Lejons dšd. INTRA har begŠrt och fŒtt denna handling. TyvŠrr har en tjŠnsteman av sekretesskŠl anvŠnt tip-ex sŒ flitigt att hŠndelsefšrloppet och mŒnga andra saker av vikt blivit omšjliga att lŠsa. €ndŒ gŒr fšljande fakta att vaska fram:

 

Gruppbostaden lŒg pŒ tredje vŒningen i ett nybyggt flerfamiljshus. Den bestod av fyra rum och kšk. De tvŒ som bodde dŠr hade egna rum, men gemensam toalett och duschrum. Dessutom ett gemensamhetsrum fšr TV-tittande. "Gruppbostaden var ej att betrakta som en gruppbostad i LSS-lagens mening utan hade mer karaktŠren av en vanlig lŠgenhet."

 

I samband med inflyttningen monterades ett extra lŒs pŒ ytterdšrren. Dšrren šppnades inifrŒn med nyckel. Alla, boende och personal, hade nyckel utom Roger Lejon. LŒsanordningen var ej sanktionerad av bolagsledningen och den ansvarige lŠkaren har inte varit informerad.

 

Det ansvariga vŒrdbolaget hade delat in sin verksamhet i tre delar varav en hade hand om bostŠderna. Under 1994 organiserades verksamheten om och ansvarsomrŒdena vidgades sŒ att den ansvarige fšr boendet Šven fick ansvara fšr den dagliga verksamheten.

 

I gruppbostaden arbetade under april-oktober, sju personer, varav fem intervjuades. Bemanningen var en dagpersonal och en personal till natten.

 

En personal, som hade lŒng erfarenhet och god utbildning, begŠrde att bli omplacerad pŒ grund av personalmotsŠttningar innan dšdsfallet.

 

De švriga hade inte fast anstŠllning. VŒrdbolaget har anstŠllt dem pŒ korta "vikariat".

 

OmrŒdeschefen gav personalen ansvar att sjŠlva gšra schema och vid behov byta tider. NŒgra i personalen menar att detta inneburit att nŒgra personer i gruppen har arbetat fšr mycket och att flera personer varit i gruppbostaden samtidigt, Šven om endast en varit i tjŠnst. Arbetstid och privat tid har flutit samman och grŠnsen mellan det privata och det yrkesmŠssiga har varit otydlig. En psykolog har sett personal tvŠtta sin egen tvŠtt i gruppbostaden.

 

Grannar har vid flera tillfŠllen framfšrt klagomŒl till Riksbyggen. De har stšrts av buller, dunkar, skratt och skrik. Elva skriftliga och ett flertal muntliga klagomŒl har inkommit.

 

Samarbetsproblemen har varit mŒnga, dels mellan fostermodern och personalen, dels mellan vuxenteamet och personalen och dels inom personalgruppen. OmrŒdeschefen har inte fšrmŒtt gšra nŒgot Œt dessa problem:

 

"I augusti hŒlls ett mšte dŠr sjukskšterska, lŠkare, psykolog, en personal och omrŒdeschefen trŠffas. Personalen ifrŒga berŠttar om, som hon upplever det, ett regel- och straffsystem, som hon ej kan acceptera. Psykologen menar att det nu Šr hšg tid fšr personalhandledning och insyn. Efter viss diskussion med omrŒdeschefen och ett insisterande om handledning frŒn psykologens sida, bestŠms tid med personalen. Vid fšrsta handledningen kommer all personal, som visar sig bestŒ av tvŒ grupper med djupa motsŠttningar om hur N.N. ska bemštas. I bŒda grupperna uttrycks emellertid tvivel. MotsŠttningarna Šr stora och ny handledningstid sŠtts dŠrfšr redan inom en vecka. Till den handledningen kommer en person, hon som šnskar omplacering, tvŒ har anmŠlt fšrhinder och tvŒ uteblir."

 

OmrŒdeschefen, som alltsŒ Šr den nŠrmaste arbetsledaren, hade fŒtt ansvar fšr ett flertal nya (hur mŒnga framgŒr inte av yttrandet, min anm.) boendeenheter.

 

De ŒtgŠrder som vŒrdbolaget vidtog efter olyckan var:

 

Gruppbostaden avvecklades. OmrŒdeschefen omplacerades till andra arbetsuppgifter.

 

Dessutom har man "initierat en diskussion och Šven gjort en uppfrŠschning av kunskaperna i sekretess bland personalen. Detta har gjorts utifrŒn de rykten som spridits kring den aktuella olyckan och som Šven figurerat i press."

 

Till slut idkar kommunen sjŠlvkritik:

 

NŒgon samlad information till personalen gavs ej dŒ Roger Lejon flyttade in. Ej heller fick de hjŠlp med handlingsplaner eller planering.

 

Det individuella stšdet kunde ha varit bŠttre.

 

Personal utan utbildning anstŠlldes fšr snabbt.

 

Olika synsŠtt, ideologier och fšrhŒllningssŠtt "blev synliga och ledde till motsŠttningar i personalgruppen."

 

Kommunen avslutar sin sjŠlvkritik genom att lista upp de omrŒden som Šr "angelŠgna att framgent fortsŠtta arbeta med". Den listan verkar omfatta i stort sett alla delar av den aktuella verksamheten!

 

 

LŠnsstyrelsen

 

LŠnsstyrelsen Šr inte nšjd med kommunens svar. Man fšrtydligar bilden av vanskštsel pŒ mŒnga punkter och konstaterar sedan att utredningen inte gett svar pŒ frŒgan om olyckan den 5 oktober hade kunnat undvikas. DŠremot att en rad oacceptabla fšrhŒllanden beskrivits.

 

Utšver kommunens sjŠlvkritik, som LŠnsstyrelsen finner ytterst befogad, riktar LŠnsstyrelsen skarp kritik mot

 

¥ Verksamhetschefen, som trots att hon kŠnt till kritiken undlŒtit att fšlja upp huruvida ŒtgŠrder vidtagits. "Hon har dŠrmed brustit i sitt ansvar som verksamhetschef."

 

¥ OmrŒdeschefen/fšrestŒndaren, som haft ledningsansvaret fšr gruppbostaden. Hon har anstŠllt personal utan kompetens och hon har inte framfšrt till ledningen att problem fšrelegat.

 

"OmrŒdeschefen har brustit i sina Œligganden:

- genom att ej iakttaga reglerna i ¤ 6 LSS om personals kompetens

- genom att ej underrŠtta verksamhetschefen om de olika synsŠtt och konflikter, som funnits i personalens fšrhŒllningssŠtt i det dagliga arbetet med de boende

- genom att ej ta emot mšjligheten till handledning frŒn psykolog har hon brustit i sitt ansvar att fšrsška fŒ en lšsning pŒ konflikten i personalgruppen. Detta har lett till ytterst allvarliga konsekvenser fšr de boende.

 

 

FUB

 

Med anledning av dessa hŠndelser har FUB Helsingborg i ett brev till kommunalrŒdet Brita Rundstršm framfšrt šnskemŒl om att de tvŒ som fŒtt den allvarligaste kritiken "inte ska ha med omsorg att gšra lŠngre".

Dessutom krŠver de att "fšrestŒndare i gruppbostad skall finnas i gruppbostaden fšr att veta vad som hŠnder och se verkligheten".

 

 

Polisen

 

PolisanmŠlan gjordes efter olyckan. klagarmyndigheten i Helsingborg beslutade dock att lŠgga ner fšrundersškningen, dŒ brott ej kunde styrkas. €rendet rubricerades som vŒllande till annans dšd samt ifrŒgasatt tjŠnstefel.

 

Beslutet att lŠgga ner fšrundersškningen šverklagades till regionŒklagarmyndigheten i Malmš. Men Šven dŠr beslšts att det inte fanns tillrŠcklig grund fšr att vŠcka Œtal.

 

De tvŒ tjŠnstemŠn, verksamhetschefen och omrŒdeschefen, som enligt lŠnsstyrelsen allvarligt har brustit i sitt ansvar, arbetar vidare pŒ administrativa tjŠnster inom vŒrdbolaget.

 

 

Fotnot: Det stycke av ¤ 6, LSS, som LŠnsstyrelsen hŠnvisar till i sin kritik av omrŒdeschefen/fšrestŒndaren lyder: Fšr verksamheten enligt denna lag ska det finnas den personal som behšvs fšr att ett gott stšd och en god service och omvŒrdnad ska kunna ges.

Departementschefen skriver i sina kommentarer: "Detta innebŠr att personalen ska ha den utbildning och erfarenhet, som kan krŠvas av varje specifik uppgift."

Hans Hallerfors