Artikel i Intra 3/1996.

K v a l i t e t

i gruppbostad

och daglig verksamhet

Av Owe Anbäcken, Marianne Johansson

och Mathias Brandin Beltramo.

Att utveckla kvaliteten i omsorgerna har varit en medveten och systematisk process ända sedan 50-talet, då de ekonomiska förutsättningarna äntligen gavs i vårt land. Nu tycks vi ha nått en platå vad gäller resurserna, som tvingar oss till att mer än tidigare utveckla kvalitet och kompetens inom befintliga ekonomiska ramar. Eller helst minska utgifterna. Det kan faktiskt bli ett resultat av ökad kompetens!

Skälen för att mäta och utveckla en god kvalitet är många. Här ska bara några mer övergripande sådana framhållas.

• Det ställs större krav på att man inom en verksamhet skall uppnå fastställda mål.

• De enheter som utför omsorgsarbetet måste kunna redovisa resultat och kvalitet till beställarna (politiska nämnder).

• Kvalitet och mätning av kvalitet är konkurrensmedel mellan enheterna både inom offentlig och privat verksamhet.

Vad är en god omsorg?

Vi formulerade nio kriterier för En God Omsorg:

1. Att min bostad är ett sådant hem jag behöver.

2. Att jag har stimulerande aktiviteter.

3. Att jag har de sociala kontakter jag vill ha.

4. Att jag blir förstådd.

5. Att min vilja respekteras.

6. Att jag kan känna mig trygg.

7. Att gränsen för mitt funktionshinder är tydligt för personalen.

8. Att jag har de hjälpmedel jag behöver.

9. Att jag har tillgång till mina ekonomiska resurser.

Varje kriterium konkretiserades i flera underrubriker som fungerade som "arbetsredskap" när vi samlade kunskaper om verksamheten.

Utgångspunkten i allt förändringsarbete måste vara en tydlig beskrivning av hur verksamheten fungerar idag på olika nivåer i organisationen. Därför valde vi ut hela enheter. Samtliga berörda chefer på alla nivåer i organisationen ingick i arbetet.

Metod

Vi valde att använda flera kompletterande metoder för datainsamlingen: enkät, samtal och observation. På varje enhet fanns vi med i verksamheten under 3 - 4 veckor. Under den tiden varvade vi samtal och observation. Naturligtvis finns det både för- och nackdelar med detta tillvägagångssätt, men vi bedömer ändå att fördelarna överväger.

Fördelarna är:

Ökad medvetenhet om verksamheten hos alla berörda.

Förändringsarbetet påbörjas genast.

Metoden kräver inte aktivt deltagande av den utvecklingsstörde - kan därför även användas i verksamhet för gravt utvecklingsstörda.

Synliggör både förutsättningar och hinder i vardagsarbetet.

Ger ett säkert underlag för förändringsåtgärder.

Nackdelarna är:

Tidskrävande och därmed också dyrt.

Ställer stora krav på lyhördhet och respekt hos "genomförarna".

Trots ingående information om syftet med arbetet upplevs det av personalen till en början negativt - de kände sig kontrollerade.

Tyvärr finns inte här utrymme för att mera i detalj beskriva hur vi gick tillväga.

Varje enhet fick sin rapport om den egna verksamheten, men de resultat som presenteras här är generella, d v s de har framkommit på flera enheter och visar inom vilka områden som det finns svårigheter. Våra resultat presenteras här med hänsyn till fyra områden:

1. Struktur

Strukturella förutsättningar och hinder yttrar sig bla på följande sätt:

• Lokalernas utformning påverkar förutsättningarna för arbetet med varje individ, t ex saknar de utvecklingsstörda i flera gruppbostäder egna kokmöjligheter, egen toalett, egen telefon. De gemensamma utrymmena skapar små förutsättningar för omsorgstagaren att klara en syssla eller ett arbetsmoment på egen hand. Om en omsorgstagare av dessa skäl inte klarar av ett moment, så blir det en personaluppgift.

• Personalen behärskar de gemensamma utrymmena, bedömer och beslutar i olika frågor och blir också till alltför stor del utförare av praktiska sysslor.

• Personalutrymmet, som oftast är kombinerat med jourrum, saknar kokmöjligheter. Omsorgstagarnas gemensamma kök används därför som personalkök.

• Planeringen inför flyttningar till nya lokaler brister. Förhållningssätt och arbetsmetoder överlever flyttningar, trots att förändrade lokalförhållanden innebär en god förutsättning för förändringar.

• Schemats utformning påverkar på ett mycket tydligt sätt möjligheterna för omsorgstagaren att välja vem han eller hon vill ha hjälp av, vilka aktiviteter omsorgstagaren har möjlighet att delta i eller utföra och när detta ska ske.

• Gruppsammansättningen är en faktor som påverkar både omsorgstagarnas situation och personalens arbetssituation. En felaktig gruppsammansättning skapar otrivsel och konflikter omsorgsta-garna emellan. Då gruppsammansättningen inte fungerar, samtidigt som lokalförhållandena och schemastrukturen i ringa grad tillåter individuellt arbete, inriktar sig personalen på att lösa de mest akuta problemen.

• I personalgruppen utses ofta en kontaktman som ska måna lite extra om "sin" omsorgstagare. Detta utgör en viktig del i verksamheten. Som en av omsorgstagarens företrädare både inåt, gentemot verksamheten och utåt, gentemot anhöriga, gode män etc, är det viktigt att kontaktpersonen utses efter omsorgstagarens eget val. Så görs dock inte alltid, utan uppdraget följer oftast med en schemarad.

• Rutiner och tillvägagångssätt vid överrapportering mellan enheter är till mycket stor del beroende av personalens egna idéer om vilken information som ska efterfrågas/ges.

• Den dokumentation som förs är i hög grad personligt knuten till den enskilde omsorgstagaren. Så gott som ingen dokumentation förs över vilka krav som omsorgstagarens totala situation ställer på verksamheten och hur verksamheten arbetar för att kunna tillgodose dessa.

• De olika strukturella problemen samverkar således till att minska möjligheterna för varje enskild omsorgstagare att få det stöd och den hjälp som just han behöver för att utvecklas vidare.

2. Kultur

Omsorgskulturens förutsättningar och hinder yttrar sig bl a på följande sätt:

• Kollektiva normer och värderingar går ofta före individuella önskemål.

• Rättvisefrågor styr aktivitetsmöjligheter och verksamhetsinnehåll, d v s lika för alla.

• Restriktioner används som metod. Då kravet på individuella förändringar hos omsorgstagaren inte uppfylls, används restriktioner ofta som arbetsmetod snarare än att situationen förändras eller anpassas efter individens behov och förutsättningar.

• Det sätt på vilken boendeverksamheterna byggts upp (lokalförhållanden etc) har påverkat den kultur som utvecklats i personalgrupperna. Tonvikten på kollektivet och avsaknaden av individuella anpassningar utvecklar boendeverksamheten till att bli en ren serviceverksamhet.

• Metodiska förslag och idéer faller bort redan i diskussionsskedet. Ofta på grund av att personal tror sig veta vilka effekterna blir. Personalens kunskap hindrar i detta fall den metodiska utvecklingen och konserverar rådande förhållanden.

• Personal tar över ansvaret för sådant som omsorgstagarna själva skulle ansvara för.

• En vanlig attityd bland personal är att anhöriga inte ska lägga sig i sin sons eller dotters liv då de nu ska anses vara vuxna och ska frigöra sig från föräldrarna. I samma andetag säger dock personalen att de naturligtvis måste finnas till hands för att hjälpa till. Detta leder ibland till att omsorgstagaren hamnar i en svår situation. Vem han än väljer att lyda, föräldrarna eller personalen, så blir det fel.

• Hos personal finns en rädsla att våga prova nya arbetssätt och metoder ofta med argument att de vill skydda omsorgstagaren från obehagligheter och oönskade konsekvenser.

• Normaliseringsprincipen har utvecklats till att få en missriktad och begränsande betydelse för den enskilde omsorgstagaren. T ex genom att den utvecklingsstörde enbart tillåts göra sådant som personalgruppen anser vara normalt och dessutom på samma sätt som alla andra gör det.

• Individuella önskemål eller krav från den utvecklingsstörde ska först "godkännas" i personalgruppen. Där råder ofta mycket delade meningar om vad som kan tillåtas eller inte. Sämjan mellan kollegorna prioriteras ofta högre än de enskilda önskemålen.

• Verksamheter byggda på en tydlig ideologisk grund lyckas bäst med att uppfylla de krav som ställs i Kriterierna för god omsorg, liksom med att hålla en god kontinuitet och att minska omsorgstagarnas personalberoende. Detta gäller främst om den ideologiska grunden också inbegriper metodiskt konkreta tillvägagångssätt.

3. Kompetens/kunskap

Kompetensens/kunskapens förutsättningar och hinder yttrar sig bl a på följande sätt:

• Personal säger sig ofta sakna kunskaper om vad begåvningshandikappet innebär, t ex finns det ofta en handskriven matsedel på kylskåpsdörren trots att nästan ingen av de utvecklingsstörda kan läsa den. Även den personal som säger sig ha kunskaper anser att det föreligger stora svårigheter med att tillämpa dem i praktiken och låta dessa vara styrande för verksamhetens utformning.

• I verksamheten ligger tonvikten på vad som ska göras. Diskussionerna behandlar sällan hur det ska gå till, d v s hur personalen konkret ska arbeta. Detta gör att eventuella anpassningar av situationen inte heller kommer upp.

• Avsaknad av kunskap beträffande begåvnings- och kommunikationshjälpmedel. Detta gäller både vilka hjälpmedel som finns, var man kan få tag i dem och vikten av dessa för att öka den enskildes möjligheter till eget agerande. Detta leder naturligtvis till att den utvecklingsstörde mycket sällan blir erbjuden ett begåvningsstödjande hjälpmedel. Det leder också till att kommunikationen ofta blir enkelriktad, d v s att det är personalen som berättar och ställer frågor som kan besvaras med ja eller nej.

• På de flesta enheterna förs inga diskussioner i personalgruppen om begåvningshandikappet. Personalträffarnas innehåll styrs av de vardagliga problem som kommer upp.

4. Arbetsledning

Förutsättningar och hinder för chefernas arbete yttrar sig bl a på följande sätt:

• Det primärkommunala övertagandet av verksamheten har för cheferna inneburit svårigheter att överblicka organisationen. De har därmed haft svårigheter att hitta kontaktvägar i den nya organisationen.

• Det primärkommunala övertagandet har inneburit att cheferna fått nya ansvarsområden. För vissa av dessa saknar de kompetens. De nya ansvarsområdena har inte heller alltid åtföljts av nödvändiga befogenheter för att kunna fatta beslut.

• Chefernas gamla arbetsmetod för styrning av verksamheten fungerar inte längre lika väl som tidigare. Främst med avseende på att det inte finns möjligheter att vara på plats och handleda personal i den utsträckning som ibland krävs. Resultatet blir en stressad arbetssituation och bristande styrning.

• Informationskanalerna och informationsflödet fungerar väl nedåt i organisationerna. Samma självklara kanaler finns inte uppåt, ekonomiska frågor undantagna.

• Existerande uppföljningsinstrument/metoder för kvalitetssäkring är inte heltäckande.

• Kvalitativ information efterfrågas i mycket liten utsträckning av överordnade chefer. Inom vissa kommuner görs försök att infoga kvalitetsaspekter i avtalsskrivning. Detta är mycket positivt och kräver fortsatt utveckling.

• Samtliga chefsnivåer uttrycker stort förtroende för sina underordnade och menar att de därför inte vill eller behöver genomföra kontroller, med avseende på hur personalen arbetar. Förtroendet i sig är ingen garant för en god verksamhet och inte någon fungerande metod för styrning av verksamheten. Inte heller ger det ett underlag för cheferna att förändra förutsättningarna för verksamheten. Nya metoder behöver utvecklas.

• Cheferna i flera kommuner uttrycker svårigheter beträffande bevakning av ämnesspecifika frågor. Forum för detta bör utvecklas, kanske i form av nätverk.

Framtidsfrågor för omsorgsverksamheten

För att höja kvalitén i verksamheten pekar våra resultat på att det är viktigt att arbeta vidare med följande:

• Vidareutveckling av ett individuellt arbetssätt genom förbättrade förutsättningar vad gäller t ex lokalernas utformning, flexiblare schema, noggrannare överrapportering m m.

• Kompetensutveckling genom fördjupade kunskaper om hur begåvningshindret påverkar vardagen, om hjälpmedlens betydelse för att kunna minska konsekvenserna av detta för den enskilde samt om arbetssätt och metoder för att i övrigt kunna anpassa och konkretisera situationerna för den utvecklingsstörde.

• Förbättra styrmedlen för cheferna genom att införa verksamhetsdokumentation och att kontinuerligt efterfråga den.

Förutsättning för förändring

Vi tror att man inom varje kommun måste intressera sig för hur och varför man måste utvärdera omsorgsverksamheten. Utvärdering som inte leder till förändring känns inte särskilt meningsfull. Grunden för förändringar är en ökad medvetenhet, hos alla berörda, om hur verksamheten fungerar idag. Vi har sett att kvalitén varierar mycket mellan olika enheter. Därför bedömer vi att en noggrann kartläggning på den egna arbetsplatsen utgör en nödvändig förutsättning. I detta skede tror vi att det behöver vara någon "utifrån" som hjälper alla berörda att se vad som görs, varför det görs på just det sättet och vad det är som egentligen styr vardagsarbetet.

Så gott som all personal som vi har pratat med säger att de lägger upp sitt arbete utifrån den enskildes önskemål. Men vi har kunnat visa att det är många fler aspekter som styr, vilket de inte alltid varit medvetna om. Genom att på detta sätt ta exempel från den egna verksamheten som utgångspunkt, skapas möjlighet till allas involvering, vilket också är en förutsättning för att en reell förändring ska ske.

Marianne Johansson och Mathias Brandin Beltramo har båda beteendevetenskapliga studier bakom sig. De har arbetat i många år inom omsorgerna på olika nivåer. Owe Anbäcken är lärare och forskare vid Linköpings universitet med styrning av hälso- och välfärdssystemet som inriktning. De har tillsammans skrivit boken Kvalitet i omsorgerna (190 sidor, Liber Utbildning, tel 08-690 93 60).