Artikel i Intra 1/2005.
Hlso- och sjukvrd
i gruppbostder
Det freligger betydande brister i hlso- och sjukvrden p gruppbostderna nda sedan kommunaliseringen 1994. Det avsljas frst nu nr tv av Socialstyrelsens lokalkontor inspekterat ngra kommuner. De vriga 280 kommunerna har inte informerats om de allvarliga underltenheterna och Socialstyrelsen har inte prioriterat tillsynen.
Det r Socialstyrelsens regionkontor som har ansvar fr tillsynen ver hlso- och sjukvrden i bostder med srskild service och i den dagliga verksamheten enligt LSS.
Tyvrr r det inte mnga av kontoren som har praktiserat sin tillsyn. Stockholmskontoret har beskt sju enheter och kontoret i Jnkping beskte enheterna i tre stder. De vriga kontoren har i varje fall under de senare ren inte gjort ngon vergripande inspektion. Av de tillsynsrapporter som Intra har tagit del av framkommer att det i samtliga fall frelg betydande och ibland allvarliga brister.
Fr ngot r sedan granskade Socialstyrelsen hlso- och sjukvrden vid sju srskilda boenden i lnet, varav tv enskilda (dnr 44-1813/2004). I dessa tv hade inte ngon verksamhetschef utsetts av vrdgivaren. Alla boenden hade en fast lkare- och tandlkarekontakt, liksom en omvrdnadsansvarig sjukskterska, men i tv enheter fick personalen ingen regelbunden handledning. I endast tre av de sju beskte en sjukskterska enheterna regelbundet. Detta trots att de ansg att personalen saknade kompetens att vrda svrt sjuka. Personalen andra sidan efterlyste mer kontakt med sjukskterskan. I ngra enheter saknade en del personal relevant utbildning.
Socialstyrelsen har skrivit bde freskrifter och allmnna rd om hur kvaliteten i hlso- och sjukvrd skall kunna upprtthllas och utvecklas. De r bde omfattande och viktiga, men inte i ngon av de aktuella enheterna hade verksamhetschefen tagit fram ett systematiskt kvalitetssystem enligt freskrifterna. Och rutiner fr hur man ska g till vga vid personskada saknades i fem verksamheter.
Allvarligt r det att i tre enheter saknades lokala instruktioner fr lkemedelshantering. Lika allvarligt r att inte ngon av enheterna uppfyllde kraven i patientjournallagen, dvs att den som har en legitimation fr ett yrke inom hlso- och sjukvrden skall fra journal ver sina iakttagelser.
I frebyggande hlso-och sjukvrd ingr hlsokontroller. I stort sett samtliga intervjuade lkare ansg att de inneboende var i behov av sdana och att det r srskilt angelget nr det gller livslngt funktionshindrade personer. Men ngot program fr sdana finns inte.
Rapporten tar inte upp om det fanns vrdplaner fr den enskilde.
P Intras srskilda frfrgan meddelades att det inte heller gjorts ngon utvrdering av eventuell vermedicinering eller av hur ofta den freskrivna omprvningen av lkemedel sker.
Rapporten skickades till ansvariga fr knnedom. - Det kan man ju tycka var vnligt och frtroendefullt, men underltenheterna framstr som s allvarliga att man borde krvt tgrder och terrapportering.
Socialstyrelsen i Jnkping inspekterade hlso- och sjukvrden fr vuxna utvecklingsstrda som bodde i bostder med srskild service i Motala kommun r 2000 (d.nr 44-1746/00). Av rapporten framgr att Socialstyrelsen ifrgastter det lmpliga i att personalen, som ofta har ringa medicinsk kompetens, ensamma r brare av information avseende medicinska frhllanden mellan olika instanser, framfrallt till anhriga och gode mn. Man menar att den kommunala sjukskterskans roll i detta sammanhang br klargras. Personalen br f mer information om kommunens ansvar fr hlso- och sjukvrd. Det br tydliggras vem som ansvarar fr den mer specialiserade omvrdnaden.
Varje person fr fr det mesta komma till samma lkare/tandlkare d behov freligger. Dremot ansg man att samordningen mellan olika behandlare mste frbttras. Det r inte acceptabelt att behandlare runt en och samma patient inte knner till varandras insatser. Det r allvarligt att det saknas vrdplaner med dokumenterade anteckningar om ansvarsfrdelning och planerade uppfljningar i journalerna. Srskilt br den patientansvarige lkarens stllning som "spindeln i ntet" frtydligas. Likas mste den kommunala sjukskterskan involveras i den totala planeringen av patientens vrd och omhndertagande.
Primrvrdsdirektren i landstinget ansg att det brast i omhndertagandet av utvecklingsstrda med psykisk ohlsa. Det kan vara svrt fr en distriktslkare att konstatera om en patient har en psykisk sjukdom utver utvecklingsstrningen. En ev. avsaknad av diagnos innebr med stor sannolikhet ocks att personen i frga inte genomgr en adekvat utredning och behandling, skrev han.
Men rapporten tar inte upp frgan om ev. vermedicinering med psykofarmaka eller om freskriven omprvning av ordination av lkemedel.
Varken personalen inom primrvrden eller inom boendet hade tillrcklig kompetens fr att ge en optimal vrd fr utvecklingsstrda. Drfr ansg man det ndvndigt att dessa fr fortbildning inom omrdet. Det gllde bl a habiliterande insatser vilket kan ses som en konsekvens av att det inte finns ngon vuxenhabilitering i stergtlands ln. Verksamheten fr rd och std mste bli betydligt mera knd s att samarbetsformer med dem kan utvecklas.
Man ansg ocks att den uppskande och informerande verksamheten fr tandvrd behvde utvecklas.
r 1999 gjordes en verksamhetstillsyn av samma mlgrupp i Vrnamo och i Huskvarna. Man fann brister inom i stort sett samma omrden, nmligen i samverkan och samordningen av vrdplaneringen, i den patientansvarige lkarens roll i behandlingsuppfljningen, i dokumentationen och i kompetensutvecklingen.
Kommentar:
Birgitta Hagstrm, som var ansvarig fr rapporterna frn Jnkpingskontoret, kommenterar dem s hr fr Intra:
- Den chans att frbereda sig fr att ta emot en helt ny patientgrupp som allmnlkarna fick i samband med kommunaliseringen var minimal. Jag tror kanske inte att dtidens omsorgslkare var en allt igenom bra lsning ur ett normaliseringsperspektiv, men de hade dock en oslagbar kompetens som s vitt jag vet inte har ersatts p ngot stt. Det var bl.a. med tanke p detta som vi i vra rapporter lyfte fram de patientansvariga lkarnas roll som "spindeln i ntet". Men har inte den "spindeln" rtt kompetens r det ltt att det blir fel hela vgen.
Rtten till hlso- och sjukvrd
Personer med utvecklingsstrning har rtt till hlso- och sjukvrd p lika villkor som vriga medborgare. Men ofta frbiser man att personer med utvecklingsstrning har behov av specialanpassad information, frlngda undersknings- och behandlingstider och att det behvs srskild kompetens hos sjukvrdspersonalen.
"Det r srskilt angelget att samhllet vrnar om vissa grupper som r srskilt utsatta, till exempel ldre och handikappade" skrev regeringen i propositionen till hlso- och sjukvrdslagen 1981/82. Och d lagen reviderades 1997 skrev man att "det relevanta vid prioriteringar r att mnniskovrdet inte r knutet till mnniskors personliga egenskaper eller funktioner i samhllet utan till sjlva existensen".
Freskrifterna om kvalitetssystem inom hlso- och sjukvrden gller bde verksamhetschefen och hlso- och sjukvrdspersonal. Kvalitetssystemet skall bl a omfatta skerheten i den enskildes vrd och omhndertagande, att denne och de nrstende visas omtanke och respekt och att den enskildes vrdighet och integritet tillgodoses. De nrstende skall informeras och gras delaktiga. Frslag och klagoml frn enskilda och nrstende skall tas om hand och beaktas. (SOSFS 1996:24).
Det finns srskilda freskrifter om anmlan av personskada inom omsorgerna enligt LSS (SOSFS 1996:17). Den gller om en person rkar ut fr en allvarlig skada eller risk fr skada i samband med verksamheten, oavsett om det r en fljd av avsiktligt handlande eller genom olyckshndelse.
I SOSFS 1993:20 anges vem som skall fra en patientjournal, vad den ska innehlla, var den skall frvaras m.m. I bostder med srskild service r det i frsta hand sjukskterskan som skall fra journal om den omvrdnad en person fr.
Dessvrre har Socialstyrelsen inte skrivit ngra allmnna rd eller anvisningar om hur hlso- och sjukvrden i kommunernas LSS-verksamhet br utformas. Detta trots vad departementschefen skrev i propositionen till LSS: "Det r enligt min mening angelget att huvudmnnen finner former fr att underltta att medicinska insatser nr personer som nu tillhr omsorgslagens personkrets och att kunskaper om metoder och rutiner fr hlsounderskningar, diagnostik samt behandling av dessa personer kan bibehllas och utvecklas."
fr god hlso- och sjukvrd?
D ansvaret fr bostder och daglig verksamhet verfrdes frn landsting till kommunerna brts de etablerade kontakterna med hlso- och sjukvrden och med habiliteringsteamen. Det dvarande enhetliga ansvaret underlttade samordningen av insatser och det fanns bl. a. lkare och sjukskterskor med srskilda kunskaper om utvecklingsstrda personer i varje landsting.
Sedan 1944 r det kommunen som har detta ansvar. Det r endast lkar- och tandlkarinsatsen som landstinget ska st fr. Undantag r kommunerna i Stockholms ln dr landstinget har kvar hela ansvaret fr hlso- och sjukvrd.
Gruppbostder och dagcenter skall enligt Hlso- och sjukvrdslagen ha en verksamhetschef som ansvarar fr hlso- och sjukvrden.
Frestndare/enhetschef kan ocks vara verksamhetschef, utan att vara medicinskt kompetent. Det skall framg av kvalitetsrutinerna. I sdana fall fr hon eller han inte bestmma ver den medicinska vrden av enskilda personer, men skall se till att den sjukskterska som r knuten till enheten har tillgng till de resurser som krvs fr att hon eller han skall kunna fullgra sina uppgifter. Frestndaren/enhetschefen skall ven faststlla former fr fortlpande samrd med denna om kvalitet och skerhet och resursanvndning inom hlso- och sjukvrden p enheten.
Kommunens medicinskt ansvariga sjukskterska, MAS, ansvarar fr patientskerheten och fr en god kvalitet i vrden fr all kommunal hlso- och sjukvrd. Hon r inte understlld verksamhetschefen utan har ett sjlvstndigt ansvar.
Det skall finnas skriftliga rutiner fr lkemedelshanteringen i bostder med srskid service och i daglig verksamhet. Det r kommunens medicinskt ansvariga sjukskterska, MAS, som faststller dem och som delegerar ansvaret fr utdelningen av lkemedel.
Varje ordinerat lkemedel skall omprvas fortlpande. Den som ansvarar fr utdelningen av lkemedel r skyldig anmla till frestndaren eller sjukskterskan om man misstnker biverkningar eller behov av omprvning freligger. (SOSFS 1992:6 och 2000:1). Se ven Intra nr 2/2000.