Artikel i Intra 1/2005.

 

 

 

 

HŠlso- och sjukvŒrd

i gruppbostŠder

 

 

Av Karl Grunewald

 

 

 

 

Det fšreligger betydande brister i hŠlso- och sjukvŒrden pŒ gruppbostŠderna Šnda sedan kommunaliseringen 1994. Det avslšjas fšrst nu nŠr tvŒ av Socialstyrelsens lokalkontor inspekterat nŒgra kommuner. De švriga 280 kommunerna har inte informerats  om de allvarliga underlŒtenheterna och Socialstyrelsen har inte prioriterat tillsynen.

 

 

 

Det Šr Socialstyrelsens regionkontor som har ansvar fšr tillsynen šver hŠlso- och sjukvŒrden i bostŠder med sŠrskild service och i den dagliga verksamheten enligt LSS.

 

TyvŠrr Šr det inte mŒnga av kontoren som har praktiserat sin tillsyn. Stockholmskontoret har besškt sju enheter och kontoret i Jšnkšping besškte enheterna i tre stŠder. De švriga kontoren har i varje fall under de senare Œren inte gjort nŒgon švergripande inspektion. Av de tillsynsrapporter som Intra har tagit del av framkommer att det i samtliga fall fšrelŒg betydande och ibland allvarliga brister.

 

 

FšrhŒllandena i Stockholms lŠn

 

Fšr nŒgot Œr sedan granskade Socialstyrelsen hŠlso- och sjukvŒrden vid sju sŠrskilda boenden i lŠnet, varav tvŒ enskilda (dnr 44-1813/2004). I dessa tvŒ hade inte nŒgon verksamhetschef utsetts av vŒrdgivaren. Alla boenden hade en fast lŠkare- och tandlŠkarekontakt, liksom en omvŒrdnadsansvarig sjukskšterska, men i tvŒ enheter fick personalen ingen regelbunden handledning. I endast tre av de sju besškte en sjukskšterska enheterna regelbundet. Detta trots att de ansŒg att personalen saknade kompetens att vŒrda svŒrt sjuka. Personalen Œ andra sidan efterlyste mer kontakt med sjukskšterskan. I nŒgra enheter saknade en del personal relevant utbildning.

 

Socialstyrelsen har skrivit bŒde fšreskrifter och allmŠnna rŒd om hur kvaliteten i hŠlso- och sjukvŒrd skall kunna upprŠtthŒllas och utvecklas. De Šr bŒde omfattande och viktiga, men inte i nŒgon av de aktuella enheterna hade verksamhetschefen tagit fram ett systematiskt kvalitetssystem enligt fšreskrifterna. Och rutiner fšr hur man ska gŒ till vŠga vid personskada saknades i fem verksamheter.

 

Allvarligt Šr det att i tre enheter saknades lokala instruktioner fšr lŠkemedelshantering. Lika allvarligt Šr att inte nŒgon av enheterna uppfyllde kraven i patientjournallagen, dvs att den som har en legitimation fšr ett yrke inom hŠlso- och sjukvŒrden skall fšra journal šver sina iakttagelser.

 

I fšrebyggande hŠlso-och sjukvŒrd ingŒr hŠlsokontroller. I stort sett samtliga intervjuade lŠkare ansŒg att de inneboende var i behov av sŒdana och att det Šr sŠrskilt angelŠget nŠr det gŠller livslŒngt funktionshindrade personer. Men nŒgot program fšr sŒdana finns inte.

 

Rapporten tar inte upp om det fanns vŒrdplaner fšr den enskilde.

 

PŒ Intras sŠrskilda fšrfrŒgan meddelades att det inte heller gjorts nŒgon utvŠrdering av eventuell švermedicinering eller av hur ofta den fšreskrivna ompršvningen av lŠkemedel sker.

 

Rapporten skickades till ansvariga fšr kŠnnedom. - Det kan man ju tycka var vŠnligt och fšrtroendefullt, men underlŒtenheterna framstŒr som sŒ allvarliga att man borde krŠvt ŒtgŠrder och Œterrapportering.

 

 

FšrhŒllandena i Motala

 

Socialstyrelsen i Jšnkšping inspekterade hŠlso- och sjukvŒrden fšr vuxna utvecklingsstšrda som bodde i bostŠder med sŠrskild service i Motala kommun Œr 2000 (d.nr 44-1746/00). Av rapporten framgŒr att Socialstyrelsen ifrŒgasŠtter det lŠmpliga i att personalen, som ofta har ringa medicinsk kompetens, ensamma Šr bŠrare av information avseende medicinska fšrhŒllanden mellan olika instanser, framfšrallt till anhšriga och gode mŠn. Man menar att den kommunala sjukskšterskans roll i detta sammanhang bšr klargšras. Personalen bšr fŒ mer information om kommunens ansvar fšr hŠlso- och sjukvŒrd. Det bšr tydliggšras vem som ansvarar fšr den mer specialiserade omvŒrdnaden. 

 

Varje person fŒr fšr det mesta komma till samma lŠkare/tandlŠkare dŒ behov fšreligger. DŠremot ansŒg man att samordningen mellan olika behandlare mŒste fšrbŠttras. Det Šr inte acceptabelt att behandlare runt en och samma patient inte kŠnner till varandras insatser. Det Šr allvarligt att det saknas vŒrdplaner med dokumenterade anteckningar om ansvarsfšrdelning och planerade uppfšljningar i journalerna. SŠrskilt bšr den patientansvarige lŠkarens stŠllning som "spindeln i nŠtet" fšrtydligas. LikasŒ mŒste den kommunala sjukskšterskan involveras i den totala planeringen av patientens vŒrd och omhŠndertagande.

 

PrimŠrvŒrdsdirektšren i landstinget ansŒg att det brast i omhŠndertagandet av utvecklingsstšrda med psykisk ohŠlsa. Det kan vara svŒrt fšr en distriktslŠkare att konstatera om en patient har en psykisk sjukdom utšver utvecklingsstšrningen. En ev. avsaknad av diagnos innebŠr med stor sannolikhet ocksŒ att personen i frŒga inte genomgŒr en adekvat utredning och behandling, skrev han.

 

Men rapporten tar inte upp frŒgan om ev. švermedicinering med psykofarmaka eller om fšreskriven ompršvning av ordination av lŠkemedel.

 

Varken personalen inom primŠrvŒrden eller inom boendet hade tillrŠcklig kompetens fšr att ge en optimal vŒrd fšr utvecklingsstšrda. DŠrfšr ansŒg man det nšdvŠndigt att dessa fŒr fortbildning inom omrŒdet. Det gŠllde bl a habiliterande insatser vilket kan ses som en konsekvens av att det inte finns nŒgon vuxenhabilitering i …stergštlands lŠn. Verksamheten fšr rŒd och stšd mŒste bli betydligt mera kŠnd sŒ att samarbetsformer med dem kan utvecklas.

 

Man ansŒg ocksŒ att den uppsškande och informerande verksamheten fšr tandvŒrd behšvde utvecklas.

 

r 1999 gjordes en verksamhetstillsyn av samma mŒlgrupp i VŠrnamo och i Huskvarna. Man fann brister inom i stort sett samma omrŒden, nŠmligen i samverkan och samordningen av vŒrdplaneringen, i den patientansvarige lŠkarens roll i behandlingsuppfšljningen, i dokumentationen och i kompetensutvecklingen. 

 

 

Kommentar:

Birgitta Hagstršm, som var ansvarig fšr rapporterna frŒn Jšnkšpingskontoret, kommenterar dem sŒ hŠr fšr Intra:

- Den chans att fšrbereda sig fšr att ta emot en helt ny patientgrupp som allmŠnlŠkarna fick i samband med kommunaliseringen var minimal. Jag tror kanske inte att dŒtidens omsorgslŠkare var en allt igenom bra lšsning ur ett normaliseringsperspektiv, men de hade dock en oslagbar kompetens som sŒ vitt jag vet inte har ersatts pŒ nŒgot sŠtt. Det var bl.a. med tanke pŒ detta som vi i vŒra rapporter lyfte fram de patientansvariga lŠkarnas roll som "spindeln i nŠtet". Men har inte den "spindeln" rŠtt kompetens Šr det lŠtt att det blir fel hela vŠgen.

 

 

 

 

 

RŠtten till hŠlso- och sjukvŒrd

 

 

Personer med utvecklingsstšrning har rŠtt till hŠlso- och sjukvŒrd pŒ lika villkor som švriga medborgare. Men ofta fšrbiser man att personer med utvecklingsstšrning har behov av specialanpassad information, fšrlŠngda undersšknings- och behandlingstider och att det behšvs sŠrskild kompetens hos sjukvŒrdspersonalen.

 

"Det Šr sŠrskilt angelŠget att samhŠllet vŠrnar om vissa grupper som Šr sŠrskilt utsatta, till exempel Šldre och handikappade" skrev regeringen i propositionen till hŠlso- och sjukvŒrdslagen 1981/82. Och dŒ lagen reviderades 1997 skrev man att "det relevanta vid prioriteringar Šr att mŠnniskovŠrdet inte Šr knutet till mŠnniskors personliga egenskaper eller funktioner i samhŠllet utan till sjŠlva existensen". 

 

 

 

 

 

Viktiga fšreskrifter

 

 

Fšreskrifterna om kvalitetssystem inom hŠlso- och sjukvŒrden gŠller bŒde verksamhetschefen och hŠlso- och sjukvŒrdspersonal. Kvalitetssystemet skall bl a omfatta sŠkerheten i den enskildes vŒrd och omhŠndertagande, att denne och de nŠrstŒende visas omtanke och respekt och att den enskildes vŠrdighet och integritet tillgodoses. De nŠrstŒende skall informeras och gšras delaktiga. Fšrslag och klagomŒl frŒn enskilda och nŠrstŒende skall tas om hand och beaktas. (SOSFS 1996:24).

 

Det finns sŠrskilda fšreskrifter om anmŠlan av personskada inom omsorgerna enligt LSS (SOSFS 1996:17). Den gŠller om en person rŒkar ut fšr en allvarlig skada eller risk fšr skada i samband med verksamheten, oavsett om det Šr en fšljd av avsiktligt handlande eller genom olyckshŠndelse.

 

I SOSFS 1993:20  anges vem som skall fšra en patientjournal, vad den ska innehŒlla, var den skall fšrvaras m.m. I bostŠder med sŠrskild service Šr det i fšrsta hand sjukskšterskan som skall fšra journal om den omvŒrdnad en person fŒr.

 

DessvŠrre har Socialstyrelsen inte skrivit nŒgra allmŠnna rŒd eller anvisningar om hur hŠlso- och sjukvŒrden i kommunernas LSS-verksamhet bšr utformas. Detta trots vad departementschefen skrev i propositionen till LSS: "Det Šr enligt min mening angelŠget att huvudmŠnnen finner former fšr att underlŠtta att medicinska insatser nŒr personer som nu tillhšr omsorgslagens personkrets och att kunskaper om metoder och rutiner fšr hŠlsoundersškningar, diagnostik samt behandling av dessa personer kan bibehŒllas och utvecklas."

 

 

 

 

 

Vem har ansvaret

fšr god hŠlso- och sjukvŒrd?

 

 

DŒ ansvaret fšr bostŠder och daglig verksamhet šverfšrdes frŒn landsting till kommunerna bršts de  etablerade kontakterna med hŠlso- och sjukvŒrden och med habiliteringsteamen. Det dŒvarande enhetliga ansvaret underlŠttade samordningen av insatser och det fanns bl. a. lŠkare och sjukskšterskor med sŠrskilda kunskaper om utvecklingsstšrda personer i varje landsting.

 

Sedan 1944 Šr det kommunen som har detta ansvar. Det Šr endast lŠkar- och tandlŠkarinsatsen som landstinget ska stŒ fšr. Undantag Šr kommunerna i Stockholms lŠn dŠr landstinget har kvar hela ansvaret fšr hŠlso- och sjukvŒrd.

  

GruppbostŠder och dagcenter skall enligt HŠlso- och sjukvŒrdslagen ha en verksamhetschef som ansvarar fšr hŠlso- och sjukvŒrden.

 

FšrestŒndare/enhetschef kan ocksŒ vara verksamhetschef, utan att vara medicinskt kompetent. Det skall framgŒ av kvalitetsrutinerna. I sŒdana fall fŒr hon eller han inte bestŠmma šver den medicinska vŒrden av enskilda personer, men skall se till att den sjukskšterska som Šr knuten till enheten har tillgŒng till de resurser som krŠvs fšr att hon eller han skall kunna fullgšra sina uppgifter. FšrestŒndaren/enhetschefen skall Šven faststŠlla former fšr fortlšpande samrŒd med denna om kvalitet och sŠkerhet och resursanvŠndning inom hŠlso- och sjukvŒrden pŒ enheten.

 

Kommunens medicinskt ansvariga sjukskšterska, MAS, ansvarar fšr patientsŠkerheten och fšr en god kvalitet i vŒrden fšr all kommunal hŠlso- och sjukvŒrd. Hon Šr inte understŠlld verksamhetschefen utan har ett sjŠlvstŠndigt ansvar.

 

 

 

 

Om lŠkemedel

 

 

Det skall finnas skriftliga rutiner fšr lŠkemedelshanteringen i bostŠder med sŠrskid service och i daglig verksamhet. Det Šr kommunens medicinskt ansvariga sjukskšterska, MAS, som faststŠller dem och som delegerar ansvaret fšr utdelningen av lŠkemedel.

 

Varje ordinerat lŠkemedel skall ompršvas fortlšpande. Den som ansvarar fšr utdelningen av lŠkemedel Šr skyldig anmŠla till fšrestŒndaren eller sjukskšterskan om man misstŠnker biverkningar eller behov av ompršvning fšreligger. (SOSFS 1992:6 och  2000:1). Se Šven Intra nr 2/2000.