Artikel i Intra 2/1999.
Norge har nu, som troligen enda land i vrlden, en tvngslagstiftning som riktar sig direkt mot personer med utvecklingsstrning. Men lagen r s snrig att den i det nrmaste r omjlig att anvnda. Man kan bara hoppas att det r det som r meningen!
Rtten att anvnda tvng och utva makt mot utvecklingsstrda har utretts lnge i Norge. (Redan i INTRA 2/1995 skrev vi
om det). Den proposition till lag som regeringen d hade skickat ut p remiss fick kraftig kritik frn olika hll. Sedan dess har frslaget reviderats och bearbetats. Det har blivit lngre och lngre och har varit uppe fr behandling i Stortinget ett flertal gnger. Och nu har den allts trtt i kraft. I praktiken r lagtexten omjlig eller i varje fall svr att anvnda. Det var vl det som oppositionen ville!
Det r svrt att frst varfr man just i Norge har ansett sig ha behov av en sdan tvngslagstiftning. Troligen har den breda anvndningen av beteendeterapi spelat en stor roll. Denna metod har lnge pverkat personalens stt att arbeta. I sitt tidiga skede var det vanligt att man anvnde sig av olika bestraffningsmetoder fr att f den enskilde att bete sig s som man nskade. Det ledde till ett flertal skandaler med lnga domstolsfrhandlingar och allvarliga domslut.
Numera torde man enbart anvnda sig av positiva reaktioner fr att frm en person att ndra sitt beteende, men beteendetrning anvnds i en helt annan utstrckning n hos oss. Med risk fr generalisering vgar jag pst att detta har lett till att sjlva synsttet p insatsernas utformning och innehll skiljer sig frn vra. Man r mera inriktad p uppfostran, trning och systematisk pverkan, n vad vi r.
Till detta kommer att personalen i Norge inte har utbildning i omsorg om utvecklingsstrda i samma utstrckning som i vrt land. Det r en fljd av den snabba decentraliseringen och kommunaliseringen av omsorgerna i Norge. I stort sett gjorde man p fem r det som tog tjugo fr oss. Man hann helt enkelt inte utbilda sin personal. ven detta har lett till vergrepp som vckt allmn bestrtning.
Till bakgrunden hr ven att den snabba utflyttningen frn anstalterna ledde till att mnga personer fick en egen bostad, som hos oss skulle bo p en gruppbostad eller liknande. Den fr dessa insatser icke utbildade eller fr andra omsorger utbildade personalen stlldes infr svra problem och tvingades att anvnda metoder som vi inte skulle godta. Bl. a. brjade man anvnda tekniska vervaknings- och alarmsystem.
Norska frldrafrbundet (NFU) har godtagit lagen trots att den endast riktar sig mot utvecklingsstrda. Det strider mot FN:s Standardregler om diskriminering, men departementet frsvarar sig med att man arbetar p regler med samma syfte fr personer med demens.
Lagen utgr ett kapitel i socialtjnstlagen (man har ingen srskild lag fr funktionshindrade) och gller fr socialtjnstens personal oavsett var den utvecklingsstrde bor - slunda ven i den enskildes hem!
Regeringen har gett ut en 92-sidig "Rundskrivelse" i A-4-format om lagen inklusive freskrifter till den och det som vi skulle kalla allmnna rd. Lagen gller frn januari i r och tre r framver. Den ska utvrderas kontinuerligt och Stortinget ska sedan ta stllning till om giltighetstiden ska frlngas.
Lagen har 16 paragrafer. De viktigaste refereras hr.
Kapitlet i socialtjnstlagen heter: Rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av tvang og makt m.v. (= och liknande) overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming.
Frsta paragrafen handlar om att insatserna ska utformas med hnsyn till den enskildes fysiska och psykiska integritet och s lngt som mjligt med hnsyn till rtten att bestmma sjlv. - Ungefr s som det str i LSS € 6.
I andra paragrafen definierar man tvng och makt: Som sdana rknas tgrder som mottagaren av servicen motstter sig eller som r s ingripande att de ven om vederbrande inte motstter sig dem br rknas som anvndning av tvng och makt. Men allmnna verbala instruktioner eller korrigeringar, liksom att leda ngon vid handen utan att man hller fast, eller annan fysisk pverkan av liknande art rknas inte som tvng eller makt.
Lagen reglerar inte rtten att tvngsmedicinera eller att med tvng underska en person medicinskt.
I paragraf tre sgs att tvng och makt bara fr anvndas d de r fackligt och etiskt frsvarbara. Sdana ingrepp fr aldrig g lngre n vad som r ndvndigt fr insatsen och att man mste ha frskt med alternativa tgrder frst i samarbete med klienten. Nedvrderande och integritetskrnkande straff- och behandlingsmetoder r inte tilltna.
I nsta paragraf - den fjrde - sgs att tvng och makt bara fr anvndas nr det r ndvndigt fr att frhindra eller begrnsa en skada i en konkret farosituation. Detta specificeras till tre situationer:
a) fr att avvrja skada vid ett srskilt tillflle
b) fr att ndra ett beteende
c) som en omsorgstgrd, d man inte lyckats ndra p beteendet eller d tgrden bedms som uppenbart olmplig.
¥ med a) avses ndsituationer,
¥ med b) menas att man hller fast ngon eller anvnder tvng p annat stt i en planerad uppfostrings-, trnings- eller behandlingsinsats fr att frhindra eller begrnsa en vsentlig skada,
¥ med c) menas planlagda tgrder fr att avvrja skada eller tgrder fr att tillgodose klientens grundlggande behov av mat, vtska, pkldning, vila, smn, hygien och personlig trygghet.
I freskrifterna sgs det att det inte r tilltet med beteendendrande tgrd som
¥ medfr smrta eller fysisk eller psykisk skada inklusive alla former av straff,
¥ innebr en betydande fysisk och psykisk anstrngning fr klienten eller
¥ medfr fysisk isolering.
I freskrifterna str det ven att man fr inte anvnda sig av mekaniska tvngsmedel fr att frhindra klientens rrelsefrihet. Om denne behver isoleras fr att avvrja en skada skall vrdaren vara tillsammans med denne i samma rum eller i rummet intill med en olst drr emellan. Skerhetsmssiga skl kan undantagsvis motivera att klienten r ensam i ett rum med lst drr, t ex d en farlig uttagering riktar sig mot vrdaren. Uppstr negativa effekter skall isoleringen upphra.
Den femte paragrafen handlar om alarm- och varningssystem. De fr bara anvndas mot den enskildes vilja om de r ndvndiga fr fr att hindra eller begrnsa vsentlig skada och om de r ndvndiga med hnsyn till vad som stadgas i €4. Man fr ett lngt resonemang om detta i "Rundskrivelsen". Det r frga om avancerade alarm- och varningssystem i den enskildes bostad och inte trygghetsalarm eller andra kommunikationssystem, som utlses eller anvnds p den enskildes initiativ. Det kan t o m vara frga om videovervakning. Man skriver: " I enkelte tilfeller kan det vaere vel s provoserende og krenkende for tjenstemottakeren med tett personaloppflging." D.v.s. tekniska hjlpmedel kan vara att fredra framfr personligt std. Rtten att anvnda sdan apparatur kan medfra att om den enskilde inte gr med p det kan han tvingas flytta till en institution, sgs det.
Att man reglerar anvndningen av tekniska hjlpmedel i den enskildes hem tror jag r en fljd av vad jag skrivit ovan om att man i Norge har lngt fler vuxna utvecklingsstrda som bor i egen bostad n vad vi har.
Paragraf sex innehller reglerna fr beslut om att utva tvng och makt.
Nr det gller beslut fr att avvrja skada - a) ovan - skall det fattas av den som har det dagliga ansvaret fr insatsen. Finns det inte tid fr det, fr det fattas av vrdaren. Ingreppet skall anmlas skriftligt och omgende till den professionellt ansvarige, lnsstyrelsen, den gode mannen och till de nrstende eller p det stt som lnsstyrelsen beslutar. Anmlan skall innehlla punkterna a) - f) nedan.
Ingreppen enligt fjrde paragrafen b) och c) ovan skall beslutas av den som har det verordnade professionella ansvaret fr insatserna. Landstingets specialisttjnst (ung. teamet fr rd och std hos oss) skall bist vid utformningen och genomfrandet. Klienten, den gode mannen och nrstende skall hras fre det man fattar beslut och upplysas om mjligheten att klaga hos lnsstyrelsen.
Beslutet skall formuleras skriftligt och innehlla:
a) klientens namn, tid och plats fr tgrden
b) beskrivning av klientens situation och en facklig vrdering av den
c) beskrivning av de tgrder som skall sttas in och den fackliga bakgrunden fr dessa
d) vilka tidsramar som ska glla fr tgrderna
e) bekrftelse p att villkoren i detta kapitel har uppfyllts
f) namn p den som r fackligt ansvarig fr genomfrandet av tgrderna
g) vilken handledning och uppfljning som ska ges
h) hur registreringen och rapporteringen av tgrderna ska gras.
De fljande paragraferna handlar om verklagning hos lnsstyrelse och domstol och om att insatsen skall utvrderas kontinuerligt och avbrytas om de visar sig icke ha den frutsedda effekten eller negativ sdan. Efter genomfrandet skall en rapport skickas till alla parter enligt ovan.
Bde kommunen och landstinget lggs skyldigheter att bist med handledning och kompetensutveckling. Departementet skall utse en rdgivande grupp fr insatser enligt denna lag.
Fre det Stortinget antog lagen frdes en intensiv debatt om huruvida lagen stred mot Europakonventionen om skydd fr de mnskliga rttigheterna och de grundlggande friheterna. I departementets "Rundskrivelse" behandlas detta srskilt. Man anser att avgrande r hur denna lag praktiseras och att man garderat sig med den kontroll som stadgas, att alternativa insatser ska ha prvats frst och att insatserna skall vara fackligt och etiskt frsvarbara. Drill kommer att frihetsbervande inte r tilltet som ett "eget tiltak", utan endast som del av en annan insats.
Artikel 8 i konventionen handlar om respekt fr privatliv, familjeliv och sitt hem. Undantag grs dock fr vad som stadgas i lag med hnsyn till bl a frebyggande av oordning eller brott, hlsovrd och skyddande av sedligheten. Med hnvisning till detta undantag anser regeringen att lagen inte strider mot Europakonventionen.
Utvecklingsstrda r den enda grupp medborgare i Norge som med lagligt std kan utsttas fr ett systematiskt och planerat tvng och en maktutvning frn personalen. Ngon liknande lag finns inte i ngot annat land i vrlden, mig veterligt.
Syftet med den nya lagen r frvisso att frhindra eller begrnsa anvndningen av tvng och makt mot den enskilde. Men andra sidan legitimerar den anvndningen av sdan liksom av isolering och tekniska anordningar fr alarm och varningssignaler. Dremot inte av mekaniska tvngsmedel. I vrigt anges inte vilka medel och metoder personalen fr anvnda sig av. Syftet fr bestmma medlen och platsen. Lagen viker inte ens infr den privata bostaden.
Regeringens "Rundskrivelse" innehller mnga fina resonemang om hur man ska frebygga behovet av att anvnda vld och makt. Och de paragrafer som tillter att sdant anvnds mot den enskilde r hrt kringskurna av en mngd regler. Tillmpningen kontrolleras av en tung byrkrati som ger nnu strre legitimitet t ingreppen. Vrdarens intuition, inlevelse, omedelbarhet, flexibilitet och professionalitet erstts av planering, systematik, godknnande och kontroll.
Sannolikt kommer denna lag att minska tvng och makt mot den enskilde under den nrmaste framtiden, men frgan r om inte sdana tilltag efter en tid lgger sig p en niv som ligger hgre n den man skulle uppn med andra medel. Jag tnker p systematisk utbildning och omskolning av personalen, professionell handledning, resurser att erbjuda den enskilde en bostad som bttre motsvarar hans behov, kontakt- och stdpersoner som minskar ensamhet och frtvivlan, m m.
Lagen ska omprvas om tre r. Risken r att man d har etablerat metoder och attityder som blir svra att rucka. Sjlva vetskapen att tvng och makt r till-ltna mot utvecklingsstrda som enda grupp i samhllet kan komma att prgla instllningen till dem och frhindra utvecklingen av de goda omsorgerna med flexibla resurser. Det nst bsta blir det bstas fiende.
Inget talar fr att man under dessa tre r ska hinna utveckla alternativa behandlingsmetoder till beteendetrning och disciplinering fr att bryta det nst intill monopol som denna haft vad gller psykologinsatser fr utvecklingsstrda i Norge.
Den norska lagen r en stor prestigefrlust fr omsorgerna om utvecklingsstrda i Norden. Det internationellt goda anseendet har ftt ett ordentligt grundskott. Och frdomarna om utvecklingsstrda, som en potentionellt farlig grupp mnniskor, som mste vrdas med tvngsmedel, har underblsts.
Utan alla jmfrelser i vrigt r den form fr juridik som anvnts hr densamma som den i Holland vad avser ddshjlp. Lagen sger att det r frbjudet, men det r likvl tilltet, om vissa i lagen angivna kriterier fullfljs. De attityder som den lagen str fr har blivit n starkare hos den hollndska befolkningen sedan lagens tillkomst.
I de svenska omsorgerna om utvecklingsstrda fr det inte frekomma ngot som helst tvng mot en utvecklingsstrd person annat n i ndvrn, det man ven kallar ndrtt. Det r en generell regel i vrt samhlle nr det freligger fara fr liv, egendom eller ngot annat av rttsordningen skyddat intresse (se INTRA nr 3/1998, sidan 10). Det motsvarar det som i den norska lagen stadgas under fjrde paragrafen a) om att avvrja skada.
Att f vidta beteendendrande tgrder eller andra omsorgsinsatser mot den enskildes vilja vid behandling eller upptrning, s som det stadgas i fjrde paragrafen r helt frmmande fr oss. Och att f tvinga ngon till ngot i dennes egna, privata bostad strider mot vr rttsuppfattning.
Men vi r inte "vita" i vrt land vad vr lagstiftning n sger. Mycket av ett tidigare engagemang har gtt frlorat och beteendestrningar har blivit viktiga varningssignaler p bristflliga omsorger. Vi har visserligen bttre std av psykiatrin n vad omsorgerna har i Norge, men neuroleptika schablon-ordineras och omprvas inte s som de skall.
Vr personal behver, precis som i Norge, mera handledning och fortbildning och tillgng till experter som "kan" utvecklingsstrda. Behovet av mera forskning som visar vgen har vi ven gemensamt med Norge.
Att lsa:
Sosial- og Helsedepartementet. Rundskriv 1-41/98 til lov om sosiale tjenster m v. Bestlls frn STE, Postboks 8169 Dep, N-0034 Oslo. Telefaks 00947 - 22 24 27 86.