Artikel ur Intra 3/1995.
NŠr ansvaret brister
Den 5
oktober 1994 dog 21-Œrige Roger Lejon. PŒ nŒgot sŠtt hade han fallit frŒn sitt
fšnster pŒ tredje vŒningen. Rogers dšd innebar att en rad missfšrhŒllanden pŒ
den gruppbostad dŠr han bodde, uppdagades. Kritiken mot de ansvariga, personal
och chefer, har varit hŒrd.
Roger Lejon hade en lindrig
utvecklingsstšrning. 1993 flyttade han frŒn sina fosterfšrŠldrar till en
gruppbostad dŠr det redan bodde fyra funktionshindrade. DŠr fungerade det inte
bra och ett Œr senare flyttade han vidare till den aktuella gruppbostaden.
€ven pŒ den nya
gruppbostaden blev det konflikter och brŒk. Efter drygt ett halvŒr hittas han svŒrt skadad nedanfšr sitt
badrumsfšnster. Efter fyra dygn i respirator avled han.
INTRA har lŠst vad som
skrivits om dšdsfallet, bŒde i pressen (KvŠllsposten och Helsingborgs Dagblad)
och frŒn de beršrda myndigheterna. Det Šr nyttig lŠsning fšr alla dem som har
ansvar fšr omsorgerna om personer med utvecklingsstšrning. Konsekvenserna av felaktig
personalpolitik, dŒlig insyn och bristande kompetens hos personalen kan bli
mycket allvarliga.
Fostermamman
Kritiken mot fšrhŒllandena
pŒ gruppbostaden kommer till en bšrjan frŒn tvŒ hŒll. Dels frŒn Rogers
fostermamma och dels frŒn delar av personalgruppen.
Fostermamman anklagar
personalen och de ansvariga myndigheterna fšr att ha tagit livet av hennes
fosterson. Hon hŠvdar att det pŒgick stŠndig psykisk och fysisk misshandel i
gruppbostaden. Bl a fick hon veta att Roger tvingades Šta filmjšlk ofta, trots
att han avskydde det. Han utnyttjades dessutom ofta till att utfšra stŠdsysslor
som personalen borde ha gjort. Han fšrbjšds att lyssna pŒ dansmusik i hšrlurar
och hans telefonsamtal ifrŒgasattes.
Delar av personalgruppen
FrŒn de kŠllor som tidningarna
uppger vara personal kommer bl a fšljande pŒstŒenden:
En del av de anstŠllda pŒ
gruppbostaden ansŒg att Roger behšvde regler och krav. De utdelade
bestraffningar nŠr han bršt mot reglerna. Enligt personalen tvingade man honom
att Šta smšrgŒsar utan nŒgot att dricka till frukost. Detta fšr att han skulle
lŠra sig tugga. Roger protesterade genom att vŠgra Šta och genom att krŠkas.
Som straff blev han inlŒst, fick inte ringa eller fick inte lyssna pŒ musik.
En av vŒrdarna hŠvdar att
straff var det viktigaste ordet pŒ gruppbostaden. Ofta var det maktkamp om
vardagliga saker. De anstŠllda arbetade lŒnga pass och var ofta trštta. MŒnga
vistades ocksŒ pŒ gruppbostaden pŒ sin fritid och umgicks med kollegorna.
De av personalen som inte
stŠllde upp pŒ bestraffningsmetodiken blev utskŠllda. Roger verkade ofta nervšs
och kuvad. Han tog avstŒnd frŒn personalen, det mŠrktes att han inte tyckte om
dem.
En av personalen skriver:
"€r det sŒ omsorgen ska bedrivas, att man mŒste kasta sig frŒn ett fšnster
fšr att fŒ ett slut?"
Enligt vittnesuppgifter i
tidningarna fšrekom brŒk i gruppbostaden den aktuella dagen. En av de anstŠllda
ska ha kastat ner Roger sŒ hŒrt i sŠngen att denna gick sšnder. Vid samma
tillfŠlle krossades ett marmorbord som fanns i lŠgenheten.
Bolagschefen
Ann Magnusson var chef fšr
det bolag som drev gruppbostaden. Hon tillbakavisade kritiken. I en intervju (H
D 11/1-95) sŠger hon bl a "Personalen ska hjŠlpa de utvecklingsstšrda,
inte utšva tvŒng mot dem. Vi har inga rŠttigheter att lŒsa in eller hindra
nŒgon att gšra vad den vill." NŠr hon blir tillfrŒgad om hŠndelserna pŒ
gruppbostaden sŠger hon: "Ibland Šr det nŠstan som smŒ barn man har att
gšra med. De kanske inte fšrstŒr sitt eget bŠsta. Det Šr en avvŠgning hela
tiden." Hon pŒstŒr sig ocksŒ ha stŠndiga personalkontakter, personalmšten
och kontakter med anhšriga och grannar.
KommunalrŒdet
Det ansvariga kommunalrŒdet
Brita Rundstršm sŠger till KvŠllsposten att hon Šr fšrtvivlad šver "fallet
Roger Lejon".
"Rogers dšd visar att
vi misslyckats med vŒr handikappomsorg. " Hon sŠger sig vara švertygad om
att kritiken Šr berŠttigad: "Jag Šr sŒ fšrtvivlad. Jag har dessutom fŒtt
reda pŒ att det fanns vŒrdare inom gruppboendet som fšrsškte nŒ fram med
signaler om att allt inte stod rŠtt till, men de hŠr personerna som kritiserade
verksamheten omplacerades och ansŒgs besvŠrliga. Det Šr inte klokt."
Helsingborgs kommun tog šver
omsorgsverksamheten 1992 frŒn landstinget. Brita Rundstršm motsatte sig
beslutet:
"Ja, fšr vi hade inte
den kunskap som krŠvdes. Rogers dšd har bekrŠftat mina farhŒgor. Jag tvingas
konstatera att vi inom kommunen inte har tillrŠcklig kunskap nŠr det gŠller
handikappomsorg. Nu mŒste vi sŠtta in resurser fšr att fŒ en fšrŠndring."
Kommunen - ServicenŠmnden
PŒ begŠran frŒn LŠnsstyrelsen
gšr Helsingborgs stad (Filborna servicenŠmnd) en utredning av fšrhŒllandena
runt Roger Lejons dšd. INTRA har begŠrt och fŒtt denna handling. TyvŠrr har en
tjŠnsteman av sekretesskŠl anvŠnt tip-ex sŒ flitigt att hŠndelsefšrloppet och
mŒnga andra saker av vikt blivit omšjliga att lŠsa. €ndŒ gŒr fšljande fakta att
vaska fram:
Gruppbostaden lŒg pŒ tredje
vŒningen i ett nybyggt flerfamiljshus. Den bestod av fyra rum och kšk. De tvŒ
som bodde dŠr hade egna rum, men gemensam toalett och duschrum. Dessutom ett
gemensamhetsrum fšr TV-tittande. "Gruppbostaden var ej att betrakta som en
gruppbostad i LSS-lagens mening utan hade mer karaktŠren av en vanlig
lŠgenhet."
I samband med inflyttningen
monterades ett extra lŒs pŒ ytterdšrren. Dšrren šppnades inifrŒn med nyckel.
Alla, boende och personal, hade nyckel utom Roger Lejon. LŒsanordningen var ej
sanktionerad av bolagsledningen och den ansvarige lŠkaren har inte varit
informerad.
Det ansvariga vŒrdbolaget
hade delat in sin verksamhet i tre delar varav en hade hand om bostŠderna.
Under 1994 organiserades verksamheten om och ansvarsomrŒdena vidgades sŒ att
den ansvarige fšr boendet Šven fick ansvara fšr den dagliga verksamheten.
I gruppbostaden arbetade
under april-oktober, sju personer, varav fem intervjuades. Bemanningen var en
dagpersonal och en personal till natten.
En personal, som hade lŒng
erfarenhet och god utbildning, begŠrde att bli omplacerad pŒ grund av
personalmotsŠttningar innan dšdsfallet.
De švriga hade inte fast
anstŠllning. VŒrdbolaget har anstŠllt dem pŒ korta "vikariat".
OmrŒdeschefen gav personalen
ansvar att sjŠlva gšra schema och vid behov byta tider. NŒgra i personalen
menar att detta inneburit att nŒgra personer i gruppen har arbetat fšr mycket
och att flera personer varit i gruppbostaden samtidigt, Šven om endast en varit
i tjŠnst. Arbetstid och privat tid har flutit samman och grŠnsen mellan det
privata och det yrkesmŠssiga har varit otydlig. En psykolog har sett personal
tvŠtta sin egen tvŠtt i gruppbostaden.
Grannar har vid flera tillfŠllen
framfšrt klagomŒl till Riksbyggen. De har stšrts av buller, dunkar, skratt och
skrik. Elva skriftliga och ett flertal muntliga klagomŒl har inkommit.
Samarbetsproblemen har varit
mŒnga, dels mellan fostermodern och personalen, dels mellan vuxenteamet och
personalen och dels inom personalgruppen. OmrŒdeschefen har inte fšrmŒtt gšra
nŒgot Œt dessa problem:
"I augusti hŒlls ett
mšte dŠr sjukskšterska, lŠkare, psykolog, en personal och omrŒdeschefen
trŠffas. Personalen ifrŒga berŠttar om, som hon upplever det, ett regel- och
straffsystem, som hon ej kan acceptera. Psykologen menar att det nu Šr hšg tid
fšr personalhandledning och insyn. Efter viss diskussion med omrŒdeschefen och
ett insisterande om handledning frŒn psykologens sida, bestŠms tid med personalen.
Vid fšrsta handledningen kommer all personal, som visar sig bestŒ av tvŒ
grupper med djupa motsŠttningar om hur N.N. ska bemštas. I bŒda grupperna
uttrycks emellertid tvivel. MotsŠttningarna Šr stora och ny handledningstid
sŠtts dŠrfšr redan inom en vecka. Till den handledningen kommer en person, hon
som šnskar omplacering, tvŒ har anmŠlt fšrhinder och tvŒ uteblir."
OmrŒdeschefen, som alltsŒ Šr
den nŠrmaste arbetsledaren, hade fŒtt ansvar fšr ett flertal nya (hur mŒnga
framgŒr inte av yttrandet, min anm.) boendeenheter.
De ŒtgŠrder som
vŒrdbolaget vidtog efter olyckan var:
Gruppbostaden avvecklades.
OmrŒdeschefen omplacerades till andra arbetsuppgifter.
Dessutom har man
"initierat en diskussion och Šven gjort en uppfrŠschning av kunskaperna i
sekretess bland personalen. Detta har gjorts utifrŒn de rykten som spridits
kring den aktuella olyckan och som Šven figurerat i press."
Till slut idkar kommunen
sjŠlvkritik:
NŒgon samlad information
till personalen gavs ej dŒ Roger Lejon flyttade in. Ej heller fick de hjŠlp med
handlingsplaner eller planering.
Det individuella stšdet
kunde ha varit bŠttre.
Personal utan utbildning
anstŠlldes fšr snabbt.
Olika synsŠtt, ideologier
och fšrhŒllningssŠtt "blev synliga och ledde till motsŠttningar i personalgruppen."
Kommunen avslutar sin
sjŠlvkritik genom att lista upp de omrŒden som Šr "angelŠgna att framgent
fortsŠtta arbeta med". Den listan verkar omfatta i stort sett alla delar
av den aktuella verksamheten!
LŠnsstyrelsen
LŠnsstyrelsen Šr inte nšjd med
kommunens svar. Man fšrtydligar bilden av vanskštsel pŒ mŒnga punkter och
konstaterar sedan att utredningen inte gett svar pŒ frŒgan om olyckan den 5
oktober hade kunnat undvikas. DŠremot att en rad oacceptabla fšrhŒllanden
beskrivits.
Utšver kommunens
sjŠlvkritik, som LŠnsstyrelsen finner ytterst befogad, riktar LŠnsstyrelsen
skarp kritik mot
¥ Verksamhetschefen, som
trots att hon kŠnt till kritiken undlŒtit att fšlja upp huruvida ŒtgŠrder
vidtagits. "Hon har dŠrmed brustit i sitt ansvar som verksamhetschef."
¥
OmrŒdeschefen/fšrestŒndaren, som haft ledningsansvaret fšr gruppbostaden. Hon
har anstŠllt personal utan kompetens och hon har inte framfšrt till ledningen
att problem fšrelegat.
"OmrŒdeschefen har
brustit i sina Œligganden:
- genom att ej iakttaga
reglerna i ¤ 6 LSS om personals kompetens
- genom att ej underrŠtta
verksamhetschefen om de olika synsŠtt och konflikter, som funnits i personalens
fšrhŒllningssŠtt i det dagliga arbetet med de boende
- genom att ej ta emot
mšjligheten till handledning frŒn psykolog har hon brustit i sitt ansvar att
fšrsška fŒ en lšsning pŒ konflikten i personalgruppen. Detta har lett till
ytterst allvarliga konsekvenser fšr de boende.
FUB
Med anledning av dessa
hŠndelser har FUB Helsingborg i ett brev till kommunalrŒdet Brita Rundstršm
framfšrt šnskemŒl om att de tvŒ som fŒtt den allvarligaste kritiken "inte
ska ha med omsorg att gšra lŠngre".
Dessutom krŠver de att
"fšrestŒndare i gruppbostad skall finnas i gruppbostaden fšr att veta vad
som hŠnder och se verkligheten".
Polisen
PolisanmŠlan gjordes efter
olyckan. klagarmyndigheten i Helsingborg beslutade dock att lŠgga ner
fšrundersškningen, dŒ brott ej kunde styrkas. €rendet rubricerades som vŒllande
till annans dšd samt ifrŒgasatt tjŠnstefel.
Beslutet att lŠgga ner
fšrundersškningen šverklagades till regionŒklagarmyndigheten i Malmš. Men Šven
dŠr beslšts att det inte fanns tillrŠcklig grund fšr att vŠcka Œtal.
De tvŒ tjŠnstemŠn,
verksamhetschefen och omrŒdeschefen, som enligt lŠnsstyrelsen allvarligt har brustit
i sitt ansvar, arbetar vidare pŒ administrativa tjŠnster inom vŒrdbolaget.
Fotnot: Det stycke av ¤ 6, LSS, som LŠnsstyrelsen hŠnvisar
till i sin kritik av omrŒdeschefen/fšrestŒndaren lyder: Fšr verksamheten enligt
denna lag ska det finnas den personal som behšvs fšr att ett gott stšd och en
god service och omvŒrdnad ska kunna ges.
Departementschefen skriver i
sina kommentarer: "Detta innebŠr att personalen ska ha den utbildning och
erfarenhet, som kan krŠvas av varje specifik uppgift."
Hans Hallerfors