Artikel i Intra 2/1999.

 

 

 

 

 

TvŒng och makt i Norge

 

 

Av Karl Grunewald

 

 

 

Norge har nu, som troligen enda land i vŠrlden, en tvŒngslagstiftning som riktar sig direkt mot personer med utvecklingsstšrning. Men lagen Šr sŒ snŒrig att den i det nŠrmaste Šr omšjlig att anvŠnda. Man kan bara hoppas att det Šr det som Šr meningen!

 

 

 

RŠtten att anvŠnda tvŒng och utšva makt mot utvecklingsstšrda har utretts lŠnge i Norge. (Redan i INTRA 2/1995 skrev vi

om det). Den proposition till lag som regeringen dŒ hade skickat ut pŒ remiss fick kraftig kritik frŒn olika hŒll. Sedan dess har fšrslaget reviderats och bearbetats. Det har blivit lŠngre och lŠngre och har varit uppe fšr behandling i Stortinget ett flertal gŒnger. Och nu har den alltsŒ trŠtt i kraft. I praktiken Šr lagtexten omšjlig eller i varje fall svŒr att anvŠnda. Det var vŠl det som oppositionen ville!

 

 

Beteendeterapi

 

Det Šr svŒrt att fšrstŒ varfšr man just i Norge har ansett sig ha behov av en sŒdan tvŒngslagstiftning. Troligen har den breda anvŠndningen av beteendeterapi spelat en stor roll. Denna metod har lŠnge pŒverkat personalens sŠtt att arbeta. I sitt tidiga skede var det vanligt att man anvŠnde sig av olika bestraffningsmetoder fšr att fŒ den enskilde att bete sig sŒ som man šnskade. Det ledde till ett flertal skandaler med lŒnga domstolsfšrhandlingar och allvarliga domslut.

Numera torde man enbart anvŠnda sig av positiva reaktioner fšr att fšrmŒ en person att Šndra sitt beteende, men beteendetrŠning anvŠnds i en helt annan utstrŠckning Šn hos oss. Med risk fšr generalisering vŒgar jag pŒstŒ att detta har lett till att sjŠlva synsŠttet pŒ insatsernas utformning och innehŒll skiljer sig frŒn vŒra. Man Šr mera inriktad pŒ uppfostran, trŠning och systematisk pŒverkan, Šn vad vi Šr.

 

 

Outbildad personal

 

Till detta kommer att personalen i Norge inte har utbildning i omsorg om utvecklingsstšrda i samma utstrŠckning som i vŒrt land. Det Šr en fšljd av den snabba decentraliseringen och kommunaliseringen av omsorgerna i Norge. I stort sett gjorde man pŒ fem Œr det som tog tjugo fšr oss. Man hann helt enkelt inte utbilda sin personal. €ven detta har lett till švergrepp som vŠckt allmŠn bestšrtning.

Till bakgrunden hšr Šven att den snabba utflyttningen frŒn anstalterna ledde till att mŒnga personer fick en egen bostad, som hos oss skulle bo pŒ en gruppbostad eller liknande. Den fšr dessa insatser icke utbildade eller fšr andra omsorger utbildade personalen stŠlldes infšr svŒra problem och tvingades att anvŠnda metoder som vi inte skulle godta. Bl. a. bšrjade man anvŠnda tekniska švervaknings- och alarmsystem.

 

 

SΠblev lagen

 

Norska fšrŠldrafšrbundet (NFU) har godtagit lagen trots att den endast riktar sig mot utvecklingsstšrda. Det strider mot FN:s Standardregler om diskriminering, men departementet fšrsvarar sig med att man arbetar pŒ regler med samma syfte fšr personer med demens.

Lagen utgšr ett kapitel i socialtjŠnstlagen (man har ingen sŠrskild lag fšr funktionshindrade) och gŠller fšr socialtjŠnstens personal oavsett var den utvecklingsstšrde bor - sŒlunda Šven i den enskildes hem!

 

 

De viktigaste paragraferna

 

Regeringen har gett ut en 92-sidig "Rundskrivelse" i A-4-format om lagen inklusive fšreskrifter till den och det som vi skulle kalla allmŠnna rŒd. Lagen gŠller frŒn januari i Œr och tre Œr framšver. Den ska utvŠrderas kontinuerligt och Stortinget ska sedan ta stŠllning till om giltighetstiden ska fšrlŠngas.

Lagen har 16 paragrafer. De viktigaste refereras hŠr.

 

Lagens namn

Kapitlet i socialtjŠnstlagen heter: Rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av tvang og makt m.v. (= och liknande) overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming.

 

HŠnsyn till den enskilde

Fšrsta paragrafen handlar om att insatserna ska utformas med hŠnsyn till den enskildes fysiska och psykiska integritet och sŒ lŒngt som mšjligt med hŠnsyn till rŠtten att bestŠmma sjŠlv. - UngefŠr sŒ som det stŒr i LSS ¤ 6.

 

Definition

I andra paragrafen definierar man tvŒng och makt: Som sŒdana rŠknas ŒtgŠrder som mottagaren av servicen motsŠtter sig eller som Šr sŒ ingripande att de Šven om vederbšrande inte motsŠtter sig dem bšr rŠknas som anvŠndning av tvŒng och makt. Men allmŠnna verbala instruktioner eller korrigeringar, liksom att leda nŒgon vid handen utan att man hŒller fast, eller annan fysisk pŒverkan av liknande art rŠknas inte som tvŒng eller makt.

Lagen reglerar inte rŠtten att tvŒngsmedicinera eller att med tvŒng undersška en person medicinskt.

 

Etiskt fšrsvarbart tvŒng

I paragraf tre sŠgs att tvŒng och makt bara fŒr anvŠndas dŒ de Šr fackligt och etiskt fšrsvarbara. SŒdana ingrepp fŒr aldrig gŒ lŠngre Šn vad som Šr nšdvŠndigt fšr insatsen och att man mŒste ha fšrsškt med alternativa ŒtgŠrder fšrst i samarbete med klienten. NedvŠrderande och integritetskrŠnkande straff- och behandlingsmetoder Šr inte tillŒtna.

 

NšdvŠndigt tvŒng

I nŠsta paragraf - den fjŠrde - sŠgs att tvŒng och makt bara fŒr anvŠndas nŠr det Šr nšdvŠndigt fšr att fšrhindra eller begrŠnsa en skada i en konkret farosituation. Detta specificeras till tre situationer:

 

a) fšr att avvŠrja skada vid ett sŠrskilt tillfŠlle

 

b) fšr att Šndra ett beteende

 

c) som en omsorgsŒtgŠrd, dŒ man inte lyckats Šndra pŒ beteendet eller dŒ ŒtgŠrden bedšms som uppenbart olŠmplig.

 

 

I fšreskrifterna sŠger regeringen att

 

¥ med a) avses nšdsituationer,

 

¥ med b) menas att man hŒller fast nŒgon eller anvŠnder tvŒng pŒ annat sŠtt i en planerad uppfostrings-, trŠnings- eller behandlingsinsats fšr att fšrhindra eller begrŠnsa en vŠsentlig skada,

 

¥ med c) menas planlagda ŒtgŠrder fšr att avvŠrja skada eller ŒtgŠrder fšr att tillgodose klientens grundlŠggande behov av mat, vŠtska, pŒklŠdning, vila, sšmn, hygien och personlig trygghet.

 

BeteendeŠndrande ŒtgŠrd

I fšreskrifterna sŠgs det att det inte Šr tillŒtet med beteendeŠndrande ŒtgŠrd som

 

¥ medfšr smŠrta eller fysisk eller psykisk skada inklusive alla former av straff,

 

¥ innebŠr en betydande fysisk och psykisk anstrŠngning fšr klienten eller

 

¥ medfšr fysisk isolering.

 

LŒst dšrr

I fšreskrifterna stŒr det Šven att man fŒr inte anvŠnda sig av mekaniska tvŒngsmedel fšr att fšrhindra klientens ršrelsefrihet. Om denne behšver isoleras fšr att avvŠrja en skada skall vŒrdaren vara tillsammans med denne i samma rum eller i rummet intill med en olŒst dšrr emellan. SŠkerhetsmŠssiga skŠl kan undantagsvis motivera att klienten Šr ensam i ett rum med lŒst dšrr, t ex dŒ en farlig utŒtagering riktar sig mot vŒrdaren. UppstŒr negativa effekter skall isoleringen upphšra.

 

Alarm- och varningssystem

Den femte paragrafen handlar om alarm- och varningssystem. De fŒr bara anvŠndas mot den enskildes vilja om de Šr nšdvŠndiga fšr fšr att hindra eller begrŠnsa vŠsentlig skada och om de Šr nšdvŠndiga med hŠnsyn till vad som stadgas i ¤4. Man fšr ett lŒngt resonemang om detta i "Rundskrivelsen". Det Šr frŒga om avancerade alarm- och varningssystem i den enskildes bostad och inte trygghetsalarm eller andra kommunikationssystem, som utlšses eller anvŠnds pŒ den enskildes initiativ. Det kan t o m vara frŒga om videošvervakning. Man skriver: " I enkelte tilfeller kan det vaere vel sŒ provoserende og krenkende for tjenstemottakeren med tett personaloppfšlging." D.v.s. tekniska hjŠlpmedel kan vara att fšredra framfšr personligt stšd. RŠtten att anvŠnda sŒdan apparatur kan medfšra att om den enskilde inte gŒr med pŒ det kan han tvingas flytta till en institution, sŠgs det.

 

Att man reglerar anvŠndningen av tekniska hjŠlpmedel i  den enskildes hem tror jag Šr en fšljd av vad jag skrivit ovan om att man i Norge har lŒngt fler vuxna utvecklingsstšrda som bor i egen bostad Šn vad vi har.

 

 

Vem fattar beslut?

 

Paragraf sex innehŒller reglerna fšr beslut om att utšva tvŒng och makt.

 

Den ansvarige

NŠr det gŠller beslut fšr att avvŠrja skada - a) ovan - skall det fattas av den som har det dagliga ansvaret fšr insatsen. Finns det inte tid fšr det, fŒr det fattas av vŒrdaren. Ingreppet skall anmŠlas skriftligt och omgŒende till den professionellt ansvarige, lŠnsstyrelsen, den gode mannen och till de nŠrstŒende eller pŒ det sŠtt som lŠnsstyrelsen beslutar. AnmŠlan skall innehŒlla punkterna a) - f) nedan.

Ingreppen enligt fjŠrde paragrafen b) och c) ovan skall beslutas av den som har det šverordnade professionella ansvaret fšr insatserna. Landstingets specialisttjŠnst (ung. teamet fšr rŒd och stšd hos oss) skall bistŒ vid utformningen och genomfšrandet. Klienten, den gode mannen och nŠrstŒende skall hšras fšre det man fattar beslut och upplysas om mšjligheten att klaga hos lŠnsstyrelsen.

 

Beslutets utformning

Beslutet skall formuleras skriftligt och innehŒlla:

 

a)  klientens namn, tid och plats fšr ŒtgŠrden

b)  beskrivning av klientens situation och en facklig vŠrdering av den

c)  beskrivning av de ŒtgŠrder som skall sŠttas in och den fackliga bakgrunden fšr dessa

d)  vilka tidsramar som ska gŠlla fšr ŒtgŠrderna

e)  bekrŠftelse pŒ att villkoren i detta kapitel har uppfyllts

f)   namn pŒ den som Šr fackligt ansvarig fšr genomfšrandet av ŒtgŠrderna

g)  vilken handledning och uppfšljning som ska ges

h)  hur registreringen och rapporteringen av ŒtgŠrderna ska gšras.

 

…verklagning

De fšljande paragraferna handlar om šverklagning hos lŠnsstyrelse och domstol och om att insatsen skall utvŠrderas kontinuerligt och avbrytas om de visar sig icke ha den fšrutsedda effekten eller negativ sŒdan. Efter genomfšrandet skall en rapport skickas till alla parter enligt ovan.

 

BŒde kommunen och landstinget ŒlŠggs skyldigheter att bistŒ med handledning och kompetensutveckling. Departementet skall utse en rŒdgivande grupp fšr insatser enligt denna lag.

 

 

Kritiken

 

Fšre det Stortinget antog lagen fšrdes en intensiv debatt om huruvida lagen stred mot Europakonventionen om skydd fšr de mŠnskliga rŠttigheterna och de grundlŠggande friheterna. I departementets "Rundskrivelse" behandlas detta sŠrskilt. Man anser att avgšrande Šr hur denna lag praktiseras och att man garderat sig med den kontroll som stadgas, att alternativa insatser ska ha pršvats fšrst och att insatserna skall vara fackligt och etiskt fšrsvarbara. DŠrill kommer att frihetsberšvande inte Šr tillŒtet som ett "eget tiltak", utan endast som del av en annan insats.

Artikel 8 i konventionen handlar om respekt fšr privatliv, familjeliv och sitt hem. Undantag gšrs dock fšr vad som stadgas i lag med hŠnsyn till bl a fšrebyggande av oordning eller brott, hŠlsovŒrd och skyddande av sedligheten. Med hŠnvisning till detta undantag anser regeringen att lagen inte strider mot Europakonventionen.

 

 

Vilka Šr mina slutsatser?

 

Utvecklingsstšrda Šr den enda grupp medborgare i Norge som med lagligt stšd kan utsŠttas fšr ett systematiskt och planerat tvŒng och en maktutšvning frŒn personalen. NŒgon liknande lag finns inte i nŒgot annat land i vŠrlden, mig veterligt.

 

Syftet med den nya lagen Šr fšrvisso att fšrhindra eller begrŠnsa anvŠndningen av tvŒng och makt mot den enskilde. Men Œ andra sidan legitimerar den anvŠndningen av sŒdan liksom av isolering och tekniska anordningar fšr alarm och varningssignaler. DŠremot inte av mekaniska tvŒngsmedel. I švrigt anges inte vilka medel och metoder personalen fŒr anvŠnda sig av. Syftet fŒr bestŠmma medlen och platsen. Lagen viker inte ens infšr den privata bostaden. 

 

Regeringens "Rundskrivelse" innehŒller mŒnga fina resonemang om hur man ska fšrebygga behovet av att anvŠnda vŒld och makt. Och de paragrafer som tillŒter att sŒdant anvŠnds mot den enskilde Šr hŒrt kringskurna av en mŠngd regler. TillŠmpningen kontrolleras av en tung byrŒkrati som ger Šnnu stšrre legitimitet Œt ingreppen. VŒrdarens intuition, inlevelse, omedelbarhet, flexibilitet och professionalitet ersŠtts av planering, systematik, godkŠnnande och kontroll.

 

Sannolikt kommer denna lag att minska tvŒng och makt mot den enskilde under den nŠrmaste framtiden, men frŒgan Šr om inte sŒdana tilltag efter en tid lŠgger sig pŒ en nivŒ som ligger hšgre Šn den man skulle uppnŒ med andra medel. Jag tŠnker pŒ systematisk utbildning och omskolning av personalen, professionell handledning, resurser att erbjuda den enskilde en bostad som bŠttre motsvarar hans behov, kontakt- och stšdpersoner som minskar ensamhet och fšrtvivlan, m m.

 

 

PrŠglar instŠllningen till utvecklingsstšrda

 

Lagen ska ompršvas om tre Œr. Risken Šr att man dŒ har etablerat metoder och attityder som blir svŒra att rucka. SjŠlva vetskapen att tvŒng och makt Šr till-lŒtna mot utvecklingsstšrda som enda grupp i samhŠllet kan komma att prŠgla instŠllningen till dem och fšrhindra utvecklingen av de goda omsorgerna med flexibla resurser. Det nŠst bŠsta blir det bŠstas fiende.

 

Inget talar fšr att man under dessa tre Œr ska hinna utveckla alternativa behandlingsmetoder till beteendetrŠning och disciplinering fšr att bryta det nŠst intill monopol som denna haft vad gŠller psykologinsatser fšr utvecklingsstšrda i Norge.

 

Den norska lagen Šr en stor prestigefšrlust fšr omsorgerna om utvecklingsstšrda i Norden. Det internationellt goda anseendet har fŒtt ett ordentligt grundskott. Och fšrdomarna om utvecklingsstšrda, som en potentionellt farlig grupp mŠnniskor, som mŒste vŒrdas med tvŒngsmedel, har underblŒsts.

 

Utan alla jŠmfšrelser i švrigt Šr den form fšr juridik som anvŠnts hŠr densamma som den i Holland vad avser dšdshjŠlp. Lagen sŠger att det Šr fšrbjudet, men det Šr likvŠl tillŒtet, om vissa i lagen angivna kriterier fullfšljs. De attityder som den lagen stŒr fšr har blivit Šn starkare hos den hollŠndska befolkningen sedan lagens tillkomst.

 

 

Hur Šr det hos oss?

 

I de svenska omsorgerna om utvecklingsstšrda fŒr det inte fšrekomma nŒgot som helst tvŒng mot en utvecklingsstšrd person annat Šn i nšdvŠrn, det man Šven kallar nšdrŠtt. Det Šr en generell regel i vŒrt samhŠlle nŠr det fšreligger fara fšr liv, egendom eller nŒgot annat av rŠttsordningen skyddat intresse (se INTRA nr 3/1998, sidan 10). Det motsvarar det som i den norska lagen stadgas under fjŠrde paragrafen a) om att avvŠrja skada.

 

Att fŒ vidta beteendeŠndrande ŒtgŠrder eller andra omsorgsinsatser mot den enskildes vilja vid behandling eller upptrŠning, sŒ som det stadgas i fjŠrde paragrafen Šr helt frŠmmande fšr oss. Och att fŒ tvinga nŒgon till nŒgot i dennes egna, privata bostad strider mot vŒr rŠttsuppfattning. 

 

 

Viktiga varningssignaler

 

Men vi Šr inte "vita" i vŒrt land vad vŒr lagstiftning Šn sŠger. Mycket av ett tidigare engagemang har gŒtt fšrlorat och beteendestšrningar har blivit viktiga varningssignaler pŒ bristfŠlliga omsorger. Vi har visserligen bŠttre stšd av psykiatrin Šn vad omsorgerna har i Norge, men neuroleptika schablon-ordineras och ompršvas inte sŒ som de skall.

 

VŒr personal behšver, precis som i Norge, mera handledning och fortbildning och tillgŒng till experter som "kan" utvecklingsstšrda. Behovet av mera forskning som visar vŠgen har vi Šven gemensamt med Norge.

 

 

Att lŠsa:

 

 

Sosial- og Helsedepartementet. Rundskriv 1-41/98 til lov om sosiale tjenster m v. BestŠlls frŒn STE, Postboks 8169 Dep, N-0034 Oslo. Telefaks  00947 - 22 24 27 86.